吃音症のリハビリ、子どもと大人で違う｜受ける場所と改善の目安

最初の日に、いきなり訓練が始まるわけではない

「リハビリ」と聞くと、初日から発声の練習をさせられる場面を想像するかもしれません。実際に大人の専門外来を訪ねた人の記録を読むと、最初にあるのはまず「聞かれること」です。

これは特別に丁寧な例というわけではありません。成人の吃音を専門に扱う公的機関の外来案内も、初診日に行うのは問診票の記入・診察・吃音の検査の3つで、それらの結果を見ながら後日あらためて言語訓練の方針を立てていく、と明記しています。対象は18歳以上で、高校生は小児の吃音外来のほうで対応する、という線引きも示されています。完全予約制の初診専用外来で、希望者が多く予約が取りにくい状態だとも書かれています。

では、方針が決まったあとには何が行われるのでしょうか。この外来の案内はそこまでは書いていませんが、吃音の治療一般については、中心になるものが4つあると整理されています。周りの人の接し方や場面のほうを変える取り組み（環境調整）、言語訓練、カウンセリング、心理療法・行動療法——この4本柱を、その人に合わせてしばしば組み合わせて選ぶことで、ある程度の効果が得られることが多いとされています。逆にいえば、誰にでも一様に効く方法は存在しないという前提が、最初から置かれているということです。なお、吃音そのものに有効性が確立された薬はなく、吃音を対象として保険が使える薬もありません。

週に1回45分、そして家での15分

次に気になるのは頻度と期間でしょう。ここは、日本語で読める情報がいちばん薄いところです。参考になるのは、実際に通っている人が自分でつけている記録です。

これは海外で受けた特定のプログラムの記録なので、日本の外来が同じ形とは限りません。では「何回通うのか」に数字で答えている資料はあるのでしょうか。あります。ただし、見つかったのは就学前の子ども向けのプログラムについてだけです。北米で行われたリッカムプログラムの診療記録を後からまとめて調べた研究は、第1段階を終えた6歳未満の子ども134人について、次の段階に進むまでの通院回数の中央値は11回だったと報告しています。

この研究は、回数を左右するものも調べています。治療を始める前の吃音が重い子ほど、通院回数は多くなっていました。もうひとつ、直感に反する結果もあります。通院の間隔が短い（頻繁に通う）群のほうが、間隔が長い群よりも治療にかかった期間は長かった、という向きの傾向です。ただし著者はこれを統計的な有意差には至らない「傾向」として報告し、臨床的に重要なのでさらに検証が必要だと書いています。たくさん通えば早く終わる、とは言えないということです。なお北米のこの数字は、英国とオーストラリアで先に報告されていた同じプログラムの基準値と一致していました。

「近くに相談できる人がいない」という壁

通いたくても通えない、という段差もあります。専門機関は全国に均等にあるわけではありません。

では、どこを探せばよいのでしょうか。中心になるのは言語聴覚士です。言語障害や聴覚障害のある人の指導・支援を行う国家資格で、養成課程には吃音が含まれています。職能団体のサイトも、聞こえ・ことば・飲み込みの障害を扱う専門職だと自らを定義したうえで、「スムースに話をすることが難しい吃音」を、自分たちが扱うことばの障害のひとつとしてはっきり位置づけています。主な勤務先は病院で、耳鼻咽喉科やリハビリテーション科のスタッフとして働いている人が多いようです。

ただし、ここに大事な但し書きがあります。言語聴覚士が受け持つ領域は幅広く、吃音の支援や指導まで手がけている人ばかりではありません。ですから、言語聴覚士に指導や支援を頼みたいときは、受診を決める前に病院へ直接確かめてもよいし、日本言語聴覚士協会や各都道府県にある言語聴覚士会へ尋ねてもよい、と案内されています。「リハビリ科があるから吃音も見てもらえるはず」と当てにして初診に行くより、電話で1本確かめるほうが確実だということです。

通える範囲に見つからないときは、届け方そのものを変える選択肢があります。子どもと思春期を対象とした8件の無作為化比較試験をまとめた研究は、遠隔（オンライン）や集団の形で行う訓練は、個別の対面での訓練に劣らなかったと報告しています。「近くに専門機関がない」という理由だけで、選択肢を閉じてしまう必要はありません。

もうひとつ、当事者同士が集まる自助グループ（言友会など）もあります。ただし性格が違います。自助グループは当事者の集まりです。言語聴覚士のように吃音の学術的な知識を持ち、改善のための専門的な指導・支援を行える場ではない、と明記されています。そのうえで、悩みを同じくする仲間と出会えること、当事者同士でなければ感じ取れない連帯感のなかで吃音の悩みを聞いてもらえること、同じ立場にいる人から具体的な助言をもらえること——自助グループでなければ手に入らないものがあるのも事実だ、とも書かれています。多くの自助グループは例会を定期的に開いており、頻度は月1回程度が多いようです。専門的な訓練と、仲間の場は、どちらかで代用するものではありません。

どこまで良くなるのか——正直な見通し

いちばん知りたいのは、ここでしょう。誇張せずに書きます。通って治らなかった、という記録も確かにあります。

研究の側は、年齢帯によってまったく違うことを言っています。就学前の子どもについては、ほめるなどの応答を返しながら流暢な発話を増やすリッカムプログラムと、言葉を出す能力に対して要求の水準を下げる方法（要求‐能力モデル＝DCM）が、ともに吃音を減らすのに有効でした。なかでもリッカムプログラムがいちばん高いレベルの根拠を示しています。ところが同じ研究は、学齢児と思春期の子どもへの介入には、レベルの高い研究が存在しないとも述べています。

2歳から18歳までを対象にした別の系統的な研究（条件を決めて研究を集め、まとめて評価する方法です）も、9件の研究・327人を分析して、無治療の対照群と比べれば有意な効果が得られたと報告しています。ただし結論は慎重です。子どもへの行動的な介入の有効性を支える資料は限られた種類の介入についてしか存在せず、方法論的に許容できる研究の数も乏しい、と評価しています。2つの異なる治療どうしを比べた研究では、有意な差は出ませんでした。

大人はどうでしょうか。総説のレベルでは、柔らかくゆっくり話すなど、話し方そのものを組み立て直していく訓練（流暢性形成法と呼ばれます）が、大人向けのなかでは最も確かな根拠を持つとされます。一方、人気のある「吃音とのつき合い方」を主眼にした方法は、理論的な裏づけはあっても根拠は強固ではない、と整理されています。ところが、無作為に2群に分けて比べた試験だけを9件・276人ぶん集めて統合したレビューでは、話しやすさ・吃音の全体的な体験・生活の質のいずれについても、介入した群と比べる群のあいだにはっきりした差は出ませんでした。

この2つは、必ずしも矛盾しません。同じレビューが、大人向けには治療の種類も効果の測り方もばらばらだったと述べているからです。「そろえて比べられるだけの研究がまだ足りない」状態と、「効かないと確かめられた」状態は、同じではありません——ただし、ここまで踏み込んで言っているのは原典ではなく、2つを並べて読んだこの記事のほうです。

それでも通う意味はどこにあるのか

「治らないなら意味がないのでは」と思うかもしれません。ここで、目標の置き場所の話に入ります。

大人の場合、言語訓練だけで改善する例は少なく、過半数では社交不安症などがあり、心理的な面の見立てとそれへの対応も欠かせないとされています。そこで使われるのが認知行動療法です。考え方のくせと実際の行動の両面から問題を解きほぐしていく方法で、吃音の場合は、話すという行為に注意が集中しすぎること自体がなめらかに話せない大きな原因になっていると理解したうえで、なめらかに言えたかどうかを問わず、やりとりが楽になることのほうを目標に置きます。そうすると発話行為から注意が外れ、かえって話し方の症状も軽くなりやすい、と説明されています。

この発想の転換は、研究の現場でも試されています。従来の訓練には、話し方に直接働きかける方法（不自然な話し方への違和感が残り、効果の維持が難しいという指摘があります）と、直接は働きかけない方法（寝る前に頭の中で話す練習を重ねるメンタルリハーサル法など。効果の維持は比較的よいものの、治療自体に平均2〜3年かかります）がありました。これに対し、公的研究機関が進めているグループでの認知行動療法は、吃らない話し方を意図的に練習することをやめ、もともと自然に楽に話せている力のほうを伸ばすという設計になっています。週1回・5週間の暫定プログラムで試験的なグループ訓練が始まったところ、という段階なので、有効性はこれから確かめられる話です。

目標の置き場所を動かす、という方向は、海外の研究でも同じです。表面的な話しにくさだけでなく、話す人が吃音の瞬間に何を体験しているか——言葉が出ない感覚、力み、「また詰まるかも」と話す前から身構えてしまうこと（予期不安と呼ばれます）、そこから来る回避まで含めて向き合える専門家のほうが、結果として治療の成果も生活の質の改善も大きくなる、と論じられています。