はかたみち耳鼻咽喉科の吃音診療｜対象年齢・受診の流れ・支援方法

耳鼻咽喉科に行って、「専門外」と言われないか

吃音で医療機関を頼ろうとするとき、多くの人が最初に思い浮かべるのは耳鼻咽喉科です。喉と声の科だからです。ところが、たどり着いた診察室で断られることがある——それが、この入口をためらわせています。

なぜ耳鼻咽喉科なのか、から確かめておきます。この総説は、吃音を、呼吸と発声・構音器官に器質的な障害や可動制限が原則としてなく、中核症状（繰り返し、引き伸ばし、阻止・ブロック）を生じる発話障害だと定義しています。つまり、喉や舌そのものの形や動きに原因が見つからないことを確かめる仕事が、まず要る。はかたみち耳鼻咽喉科の受診の流れでも、医師の診察の段階で耳や鼻、口腔内の問題の有無を確認して診断を行い、治療内容について説明する、と書かれています。同じ総説は、鑑別すべきものとして言語発達遅滞・異常、構音障害、発声障害、チック、場面緘黙、脳損傷などを挙げ、早口言語症（クラタリング）は鑑別も必要だが吃音との併発もある、としています。

そして、診察のあとに続く担当者がいます。はかたみち耳鼻咽喉科の受診の流れの4段階目は、担当の言語聴覚士による検査や訓練と、非常勤医師による診察です。問診で得た情報をもとに詳しく話を聞き、検査や訓練、家や園・学校・職場での対応について説明する、とされています。言語聴覚士（ことばや聞こえ、飲み込みの専門職）は、主に病院のリハビリテーション科や耳鼻咽喉科などのリハビリテーションスタッフとして勤務している場合が多いとされ、養成課程には吃音が含まれています。ただし、業務の範囲が広いため、必ずしも全ての言語聴覚士が吃音の指導や支援を行えるわけではない、とも明記されています。看板が耳鼻咽喉科かどうかではなく、その医院に吃音を担当する言語聴覚士がいるかが、実際の分かれ目になります。

子どもを連れて行くと、まず「様子を見ましょう」と言われる

小さな子どもの場合、耳鼻咽喉科は自分で選ぶというより、案内されて行く場所です。そして、そこで返ってくる言葉は、しばしば治療の説明ではありません。

「様子を見る」は、放っておくという意味ではありません。日本耳鼻咽喉科学会会報の総説は、発達性吃音は3歳前後に好発し、発吃（吃音が出はじめること）から2〜3年程度までの経過で7割以上が自然治癒すると述べたうえで、幼児期には楽に話せる環境を整えながら経過を追うことを基本に置いています。そのうえで言語治療を開始する目安を2つ挙げます。発話に苦悶・努力や悪化傾向があるか、就学1年前頃になっても改善傾向がない場合です。幼児期の言語訓練は有効率が比較的高いとも書かれています。上の家庭が3歳半で訓練を決めたのは、この目安より早い時期の判断でした。

子どもの吃音をどこで専門家につなぐかは、国際的にも整理が試みられているところです。小児科領域の総説は、2歳から5歳の子どものうち一時的に話がなめらかに出なくなる時期を経験する子は少なくなく、通常は就学前に自然に回復するとしたうえで、だれにでも起きる言いよどみと、子どものころに始まる吃音をどう区別するか、そして紹介の基準はどうあるべきかに焦点を当てる、と述べています。この総説の目的そのものが、早期に見つけて適切な先へ送るための注意喚起でした。裏を返せば、見分けと紹介は、それだけで一つの論点になるほど難しいということです。

はかたみち耳鼻咽喉科の支援方法の一覧にも、年齢で分かれた項目が並んでいます。幼児にはリッカムプログラム（オーストラリアで開発された方法で、子どもの発話に対して保護者がことばがけを行う方法。毎週の通院と毎日15分程度の練習を家庭で取り組む必要がある、と説明されています）、成人にはメンタルリハーサル、そのほかに、吃音が生じにくい話し方を練習して徐々に普段の会話でも話せるようにする方法と、家庭や園、学校などで吃音のある子どもが話しやすく、吃音が出にくい環境を作る方法が挙げられています。「様子を見る」と「訓練を始める」の間に、環境を整えるという段があることが、ここからも読めます。

診察室では、いつものようにはどもらない

受診を決めた人が直前に不安になるのが、これです。ふだんいちばん困っている症状が、診察室に限って出てこない。伝わらないまま「軽いですね」で終わってしまうのではないか、という心配です。

この「出ないこと」が紹介の判断に影響することは、調査でも示されています。米国の小児科医を対象にした研究は、吃音を疑う家族が最初に接することの多い相手が小児科医であることを踏まえ、吃音を見分けられるか、そして言語聴覚士へ紹介するかを、症例の描写を使って調べました。用いられたのは、吃音の家族歴がある4歳の男児について母親が吃音の兆候を報告している、という共通の設定で、診察中に吃音が出るかどうかと、話すことへの否定的な受けとめがあるかどうかの2つが操作されています。結果は、小児科医の見分けと紹介は、目に見える発話の様子や否定的な受けとめの観察に大きく促されていたというものでした。著者らは、今日の小児科医は以前ほど「様子を見る」方針を取らなくなっている一方で、他のよくある小児期の診断とは違い、保護者が気づいて報告するだけでは専門家への紹介につながらないと結論づけ、今後の教育では、その場で吃音を観察できたかどうか以外の要素も紹介の理由に含めるよう強調すべきだとしています。

日本の診断基準も、頻度だけで決める作りにはなっていません。総説は診断基準を吃音検査で中核症状が100文節あたり合計3以上あることとしたうえで、自分の名前のみ吃る症例なども見られるため頻度は絶対基準ではないと断っています。話そうとするときに顔をしかめる、手足を動かすといった、声を出そうとして一緒に出てしまう体の動きは、吃音にかなり特徴的だ、ともされています。そして吃音検査法そのものが、出にくさを織り込んで設計されています。検査は自由会話・課題場面（呼称・説明・創話・応答・音読）・被刺激場面（復唱・斉唱・随意吃など）から構成され、これらは吃音の特徴である場面や内容による差を知るために必要な発話様式の種類だ、と説明されています。とくに被刺激場面は、症状の可変性を知ろうとするもので、訓練への糸口をつかむための指針になるとされています。「今日はうまく話せてしまった」は、検査の側が想定している事態です。

本人が「病院に行きたい」と言えないまま、時間が過ぎる

受診の入口をふさぐのは、予約の方法や診療科の分かりにくさだけではありません。行きたいと言い出すこと自体が、いちばん難しい場合があります。

総説は、8歳頃以降は自然治癒が少なくなる一方、独り言ではほぼ吃らなくなり、状況依存性が強くなると述べ、学齢期に約半数がいじめやからかいを経験するため対策が重要で、診断書等で対応するとしています。学齢後期以降には、吃音を隠そうとして多彩な、しばしば不適切な対処が生じるとも書かれています。隠すのが上手になるほど、周りからは問題が見えなくなる。時間が経ってから相談に来ることになるのは、この構造のためです。

相談先の側は、その年齢を待っていません。はかたみち耳鼻咽喉科のよくある質問には、年齢制限があるかという問いに対して、子どもから大人まで受診することができると書かれています。同じ欄には、本人に吃音を意識させない方がいいか、症状が悪化しないかという問いも置かれており、吃音をオープンにしても吃音が悪化することはない、本人のいやな思いを減らすために吃音についてオープンに話して、からかわれていないかを確認する必要がある、と答えられています。支援方法の一覧の先頭にあるのも、不当な差別的扱いをされないように合理的に配慮を受けるための診断書などを作成し、吃音について正しい理解や対応をするよう学校や職場に促す、という項目です。話し方を変えることだけが、医療にできることではありません。